Por que seu cérebro não desliga: a insônia ganha um novo tratamento

A chegada do lemborexante ao Brasil traz uma nova opção de tratamento e uma forma diferente de atuar sobre os mecanismos que nos mantêm acordados.

Dormir parece simples: deitamos, apagamos a luz e esperamos que o sono apareça. Para muitas pessoas, porém, essa transição deixa de acontecer.

Insônia não é apenas dormir pouco. É a dificuldade persistente para iniciar ou manter o sono, ou acordar antes da hora sem conseguir voltar a dormir, apesar de haver tempo e condições para descansar. Para ser considerada crônica, precisa ocorrer pelo menos três noites por semana, durante três meses, e cobrar seu preço no dia seguinte: cansaço, irritabilidade, dificuldade de concentração.

Cerca de 10% a 15% dos adultos têm transtorno de insônia, e sintomas ocasionais são bem mais frequentes: algumas noites ruins não são insônia crônica. Quando persiste, o problema se associa a pior qualidade de vida, queda de desempenho e mais ansiedade e depressão.

Para dormir, precisamos desligar a vigília

O sono não acontece porque o cérebro fica cansado e “desliga”. Sono e vigília são estados ativamente regulados.

Durante o dia, diferentes substâncias mantêm o cérebro desperto. Entre elas está a orexina, importante para manter ativa e estável a rede cerebral que sustenta a vigília. À noite, outros sistemas predominam — entre eles o GABA, uma das principais substâncias inibitórias do cérebro. Somam-se a isso a pressão para dormir, que cresce ao longo do dia, e o relógio biológico.

Na insônia, essa passagem se torna mais difícil. É o que os estudos das últimas décadas chamam de hiperalerta: mecanismos corporais, cerebrais e emocionais ligados à vigília continuam ativos justamente quando deveriam diminuir.

Insônia não é simplesmente falta de sono; é, frequentemente, uma dificuldade de desligar a vigília.
Antes do medicamento: é insônia mesmo?

Dormir mal nem sempre significa insônia. Apneia do sono, pernas inquietas, alterações do relógio biológico, dor, uso de álcool ou medicamentos e alguns transtornos do humor podem produzir ou agravar sintomas semelhantes. Identificar essas condições é importante porque o tratamento pode ser completamente diferente. Avaliar vem antes de prescrever.

O primeiro tratamento não é um medicamento

Apesar dos avanços farmacológicos, o tratamento de primeira escolha para a insônia crônica continua sendo a terapia cognitivo-comportamental para insônia: um programa estruturado que reorganiza horários e comportamentos, fortalece a associação entre cama e dormir e trabalha os pensamentos que perpetuam as noites em claro. É muito mais do que “higiene do sono”.

O acesso a profissionais capacitados sempre foi uma dificuldade, mas isso vem mudando: já existem programas digitais que permitem realizar essa terapia pela internet, inclusive de forma estruturada e com eficácia demonstrada em estudos clínicos. Para determinados pacientes, o acompanhamento direto por um profissional continua preferível.

E quando precisamos de medicamentos?

Os medicamentos têm papel importante. Durante décadas, destacaram-se os benzodiazepínicos e, depois, os chamados medicamentos Z, como o zolpidem.

Todos atuam aumentando a ação do GABA e podem ser úteis, sobretudo no curto prazo. Dependendo do medicamento, da dose, da idade e do tempo de uso, porém, podem causar sonolência no dia seguinte, alterações de memória e equilíbrio, quedas e, com alguns deles, tolerância e dependência. Antidepressivos sedativos também são usados quando há outra indicação para eles.

Em vez de aumentar o freio, reduzir o acelerador

É nesse cenário que surge uma estratégia diferente: os antagonistas da orexina.

Uma analogia ajuda a entender. O GABA é um dos grandes freios do cérebro, e os benzodiazepínicos e os medicamentos Z reforçam esse freio. A orexina, por outro lado, ajuda a manter acionado o acelerador da vigília — e os antagonistas da orexina reduzem a ação desse sistema, em vez de pisar mais forte no freio.

Isso não significa que uma estratégia seja sempre melhor que a outra, mas mostra que há maneiras distintas de favorecer o sono: aumentar a inibição cerebral ou reduzir a sustentação da vigília.

Lemborexante: uma nova opção chegando ao Brasil

É dessa nova classe o medicamento que deverá chegar às farmácias brasileiras ainda este ano: o lemborexante. Já usado em outros países, foi aprovado pela Anvisa para o tratamento da insônia em adultos e é o primeiro antagonista duplo dos receptores de orexina aprovado no país. Desenvolvido pela japonesa Eisai, será comercializado no Brasil em parceria com a Eurofarma.

Os estudos mostram melhora tanto para adormecer quanto para manter o sono. Em tratamentos de até um ano, os benefícios se mantiveram e, após a suspensão, não foram observadas evidências relevantes de insônia de rebote ou sintomas de abstinência.

Isso não significa que o lemborexante seja isento de efeitos adversos. Sonolência pode ocorrer, assim como sonhos anormais, pesadelos e, menos frequentemente, paralisia do sono. Não deve ser usado por pessoas com narcolepsia e exige cuidados em algumas situações clínicas e quando associado a álcool ou outros medicamentos. Também é necessário reservar tempo suficiente para uma noite completa de sono. Sua venda será controlada, com retenção da receita.

O lemborexante não substitui a terapia cognitivo-comportamental nem torna obsoletos os medicamentos atuais. Sua novidade está no mecanismo: em vez de aumentar de forma ampla a inibição cerebral, reduz a atividade de um sistema especialmente importante para sustentar a vigília.

A chegada dessa nova classe amplia as opções de tratamento, mas talvez traga algo igualmente interessante: outra maneira de pensar o problema. Se a insônia é, em muitos pacientes, dificuldade de reduzir o estado de alerta, faz sentido tratá-la atuando sobre os mecanismos que mantêm o cérebro acordado.

Para dormir melhor, talvez não seja preciso apenas aumentar o freio. Em alguns casos, pode ser mais interessante reduzir o acelerador da vigília